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银保监会规范惠民保,将重点查处冒用政府名义

作者: 大成 发布时间: 2021年06月04日 02:00:12

网红产品“惠民保”正火热,但同时存在的一些问题也引起监管部门的注意。
6月2日,银保监会发布《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(下称《通知》)。城市定制型商业医疗保险业务,也就是当下更受各界所知的“惠民保”产品。这类产品集普惠属性与商业属性于一体,在各地纷纷掀起了一股投保热潮。
银保监会有关部门负责人表示,城市定制型医疗保险的地域特征很强,目前确实出现一城多个项目的情况,应该坚持“一城一策”的原则,保障方案应体现地域特征,基于当地经济发展水平、基本医保和大病保险等有关数据,契合当地群众实际医疗保障需求。
据其透露,2020年共有23省82个地区179个地市推出城市定制型医疗保险项目,累计超4000万人参保,保费收入超50亿元。
《通知》指出,保险公司开展定制医疗保险业务,应遵循商业健康保险经营规律,实行市场化运作,按照持续经营和风险可控原则,科学合理制定保障方案。同时,还应因地制宜,保障方案体现地域特征,契合当地群众实际医疗保障需求。鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围。
根据《通知》,保险公司应对定制医疗保险业务进行审慎评估,严格按照相关要求开展产品回溯工作,健全完善各项内部管理制度,加强专业能力建设,运用科技手段有效提升运营管理能力,提高管理服务效率,增强风险控制能力。
在经营方面,《通知》要求,保险公司开展定制医疗保险业务,应具备稳定、专业、规范的服务能力,能够在项目所在地提供承保、理赔、咨询等服务,具有与开展业务相适应的信息系统,以满足消费者对医疗保障服务的持续性需求。通过互联网平台接受在线投保的,应遵守互联网保险的相关规定。通过第三方合作机构提供特定药品等服务的,应符合国家有关法律法规要求。
《通知》显示,银保监会将重点查处以下问题:保障方案缺乏必要的数据基础;未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案;参与恶意压价竞争或承保价格低于成本;违规支付手续费、经纪费或其他费用;夸大宣传、虚假承诺、误导消费者;拖赔惜赔;冒用政府名义进行虚假宣传;合同期间内单方中途退出;泄露或违法使用消费者信息;其他违法违规行为等。
附中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知
各银保监局,各保险公司,中国保险行业协会:
为规范保险公司城市定制型商业医疗保险(以下简称定制医疗保险)业务的开展,有效发挥商业健康保险作用,满足人民群众多层次多样化的医疗保障需求,经银保监会同意,现就有关事项通知如下:
一、发挥市场作用 服务民生保障
(一)保险公司开展定制医疗保险业务,应遵循商业健康保险经营规律,实行市场化运作,按照持续经营和风险可控原则,科学合理制定保障方案。
(二)保险公司开展定制医疗保险业务,应因地制宜,保障方案体现地域特征,契合当地群众实际医疗保障需求。鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围。
(三)定制医疗保险产品的设计开发和管理应严格遵守监管制度,基于基本医保和大病保险等有关数据合理预估投保人数规模,做好保费测算和保障方案制定。
二、坚持稳健经营 提供专业服务
(四)保险公司应对定制医疗保险业务进行审慎评估,严格按照相关要求开展产品回溯工作,健全完善各项内部管理制度,加强专业能力建设,运用科技手段有效提升运营管理能力,提高管理服务效率,增强风险控制能力。
(五)保险公司开展定制医疗保险业务,应具备稳定、专业、规范的服务能力,能够在项目所在地提供承保、理赔、咨询等服务,具有与开展业务相适应的信息系统,以满足消费者对医疗保障服务的持续性需求。通过互联网平台接受在线投保的,应遵守互联网保险的相关规定。通过第三方合作机构提供特定药品等服务的,应符合国家有关法律法规要求。
(六)保险公司开展定制医疗保险业务,应严格做好风险提示,对保障责任、免赔金额、理赔流程等信息进行如实、充分说明,畅通咨询投诉渠道,建立完善的回访制度,维护消费者利益,依法保护消费者信息安全。
三、压实主体责任 规范经营行为
(七)保险公司对开展定制医疗保险业务负主体责任。总公司须审核保障方案并出具授权书、精算意见书和法律意见书,指导和督促分支机构依法合规开展业务,加强业务全流程管理,完善落实内部问责机制。在确定参与项目7个工作日前,保险公司应将保障方案报银保监会派出机构,并于每年3月31日前向银保监会派出机构报送上一年度项目运行情况报告。
(八)银保监会派出机构应注重对新业务、新模式的动态跟踪,加强与地方相关部门的沟通协调,加大监管工作力度,维护市场秩序,保护消费者合法权益。重点查处以下问题:保障方案缺乏必要的数据基础;未按规定使用备案产品或未及时报告保障方案;参与恶意压价竞争或承保价格低于成本;违规支付手续费、经纪费或其他费用;夸大宣传、虚假承诺、误导消费者;拖赔惜赔;冒用政府名义进行虚假宣传;合同期间内单方中途退出;泄露或违法使用消费者信息;其他违法违规行为等。
(九)鼓励保险行业协会充分发挥自律组织作用,组织参与属地保障方案拟定等相关工作,探索建立定制医疗保险服务规范,搭建交流平台,实现资源共享,引导保险公司依法合规开展业务,提升行业服务效能。
2021年5月28日

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